A bizonyítékokon alapuló orvoslás illúziója

Jon Jureidini, Leemon B. McHenry

the bmj | BMJ 2022;376:o702 | doi: 10.1136/bmj.o702 2

A bizonyítékokon alapuló orvoslás megjelenése igazi paradigmaváltás volt, mely azt a célt tűzte ki, hogy az orvostudomány klinikai döntéseinek tudományos alapot biztosítson. Ennek az új paradigmának a hitelét az alapjául szolgáló, többségében gyógyszeripari cégek által lefolytatott és rangos egyetemi szakemberek nevével jelzett klinikai vizsgálatok és adataik megbízhatósága adja. Korábban bizalmas gyógyszeripari dokumentumok nyilvánosságra kerülése a közelmúltban értékes betekintést nyújtott az orvosközösség tagjai számára abba, hogy valójában mennyire torzulhatnak a gyógyszeripar által finanszírozott klinikai vizsgálatok, mire eredményeik napvilágot látnak. (1-4)  Ennek a problémának a kiiktatása hiányában a bizonyítékokon alapuló orvoslás ideálja csupán illúzió.

A kritikai racionalizmus Karl Popper által megalkotott filozófiája a nyitott és demokratikus társadalmakban a tudomány feddhetetlenségét és ennek szerepét hirdette. Az igazán tisztességes tudomány biztosítja azt, hogy gyakorlói a legszigorúbb kísérletek eredményeit is komolyan veszik, és nem ragaszkodnak dédelgetett elméletekhez. (5) Ennek az ideális elképzelésnek a megvalósítását fenyegetik a közjó helyett pénzügyi szempontokat elsőbbségbe helyező  nagyvállalati érdekek. Az orvostudományt jelenleg többségében kis számú gyógyszergyártó óriásvállalat uralja, melyek egyrészt folyamatosan versenyeznek piaci részesedésük megtartásáért és növeléséért, másrészt egységes erőfeszítésekkel igen hatékonyan működnek együtt a teljes gyógyszerpiac bővítése céljából. Míg a szabadpiac bajnokai ünnepelték az orvosbiológiai kutatások privatizáción keresztüli rövid távú ösztönzését, az orvostudomány számára ez hosszú távon súlyos, nem tervezett következményekkel járt.

Az a felállás, amiben a vizsgálati adatok és tudás a gyógyszeripar kizárólagos magántulajdonát képezi, akadályozza a tudományos fejlődést: elnyomhatók a negatív eredményű vizsgálatok, véka alá rejthetők a nemkívánatos események, a vizsgálatok nyers adatai pedig visszatarthatók a független kutatók árgus szemei elől. Az anyagi érdekek kutatási menetrendre, az egyetemekre és szabályozó hatóságokra kifejtett káros hatása betegek halálát okozza.

A gyógyszeripar elsődlegesen a részvényesei felé tartozik felelősséggel, ezért a tudományos feddhetetlenséggel szemben törvényszerűen a hierarchikus hatalmi struktúrát, a termékhűséget, és a termékpropaganda sértetlenségét köteles előnyben részesítenie. Az egyetemek, miközben a társadalom erkölcsi lelkiismereteként és az igazság őreiként tüntetik fel magukat, az elit intézményeknek járó alapítványi adományokon keresztül mindig is befolyásolhatók voltak; a kormányzati finanszírozás elégtelensége miatt pedig széles körben meghonosították az üzleti alapú gyógyszeripari finanszírozást aktívan kereső neo-liberális piaci megközelítést. A kutatási menetrenddel kapcsolatos döntések feletti nagyvállalati kontroll, a bértollnokok által írt és orvosi szakfolyóiratokban nagy nevek alatt megjelentetett cikkek, valamint a folyamatos orvostovábbképzési kötelezettség révén a tanszékek a gyógyszeripar nyúlványaivá, az egyetemi szakemberek pedig ipari termékek promóciós ügynökeivé válnak. (6)  A gyógyszeripari-egyetemi összefonódás botrányos következményeinek média általi leleplezésével meggyengül a tudományos intézményekbe vetett bizalom és egyben sérül a nyitott társadalom ideálja is.

 Az óriásvállalatok által létesített vagy finanszírozott egyetemek veszélyeztetik a szakmai elöljáróság fogalmát is. Ezekben az egyetemekben leváltásra kerülnek azok a dékánok, akik vezető pozíciójukat tudományterületeikhez való kitüntetett hozzájárulásaikkal érték el, szerepüket vállalati adománygyűjtők és egyetemi menedzserek veszik át, akik jövedelmezőségüket vállalati szponzorok hatékony bevonásával kénytelenek bizonyítani.

Az orvostudományban az egyetemi életben sikeres szakemberek nagy valószínűséggel válnak központi véleményvezérekké - marketinges szóhasználattal Key Opinion Leaderek-ké, ‘KOL’-okká -, akiknek karrierjét a gyógyszeripar által nyújtott lehetőségek különösen előmozdíthatják. A véleményvezérek kiválasztása bonyolult szempontrendszer alapján, kifejezetten profilalkotási tevékenységekre szakosodott cégek igénybevételével történik; az orvosokat például az alapján választják ki, hogy mennyire van befolyásuk más orvosok gyógyszerválasztási szokásaira. (7) A gyógyszeripar a véleményvezéreket nemcsak a gyógyszerválasztási szokásokra tett befolyásukért, hanem presztízsértéket jelentő egyetemi hovatartozásuk miatt is szereti bevonni a gyógyszercég és termékeinek márkaépítésébe. A gyógyszeripari tanácsadó testületek és szakmai előadói adatbázisok jól fizetett tagjaiként a gyógyszeripari kísérletek eredményeit is ugyanezek a véleményvezérek mutatják be orvosi konferenciákon és orvosi továbbképzéseken. Ilyen módon ezek a véleményvezérek, ahelyett, hogy független, érdekmentes tudósokként viselkednének és kritikusan értékelnék egy gyógyszer teljesítményét, a marketingvezetők szójárását idézve ún. termékbajnokokká, magyarul a gyógyszeripar termékügynökökeivé válnak.

Irónikus, hogy a gyógyszeripar által támogatott véleményvezérek látszólag a tudományos szabadság számos előnyét élvezik, hiszen egyetemeik, a gyógyszeripar, illetve a szakfolyóiratok szerkesztői is támogatják őket véleményük kifejezésében; még akkor is, ha nézeteik nem alapulnak hiteles bizonyítékokon. Miközben az egyetemeknek nem sikerül korrigálniuk a gyógyszeripari-egyetemi összefonódásokból származó kereskedelmi célú hamis tájékoztatást, a gyógyszeripar növekvő befolyását jogosan kritizálók azzal szembesülnek, hogy cikkeiket a szakfolyóiratok elutasítják, hogy jogi fenyegetések tárgyai lesznek és, hogy akár pályafutásuk is ellehetetlenülhet. (8) Ez az egyenlőtlen játéktér foglalkoztatja Poppert is, amikor a tudományos kommunikáció eszközeinek elnyomásáról és hatalmi érdekek alatt tartásáról írt. (9) A tudományos objektivitás és pártatlanság őrintézményeinek, azaz a nyilvános laboratóriumoknak, a független tudományos szakfolyóiratoknak vagy független kongresszusoknak megőrzése teljes egészében annak a politikai és kereskedelmi hatalomnak az irgalmától függ, ahol az anyagi érdek bármely evidencia racionalitását felülírhatja. (10)

Miközben az állami gyógyszerhatóságok maguk is a gyógyszeripar anyagi támogatását élvezik, az új gyógyszerek jóváhagyását a támogatást nyújtók által végzett és finanszírozott vizsgálatok alapján végzik, ráadásul a legtöbb esetben anélkül, hogy hozzáférnének a nyers vizsgálati adatokhoz. Hogyan bízhatunk egy olyan rendszerben, amelyben a gyógyszercégek „saját házi feladatukat osztályozzák” ahelyett, hogy független szakértők által, nyilvános és átlátható szabályozási rendszer keretében tesztelnék termékeiket? 

Valószínűsíthető, hogy maguktól sem a nemtörődöm hozzállású kormányok, sem a gyógyszeripar befolyása alatt álló hatóságok nem kezdeményezik majd azokat a szükséges változtatásokat, melyek teljes egészében kivennék a kutatást a gyógyszeripar kezéből, a tudományos szakfolyóiratok publikációs rendszerét pedig felszabadítanák a cikkek újranyomtatásából származó jövedelemszerzés, illetve a reklám- és szponzorációs bevételszerzés nyomása alól.

Reformjavaslataink között szerepel: a szabályozó hatóságok felszabadítása a gyógyszergyártó cégek általi finanszírozással járó kötelezettségek alól; új gyógyszeripari adók kivetése független gyógyszervizsgálatok állami finanszírozására, és, ami talán a legfontosabb, a gyógyszeripar által az anonimizált egyéni betegszintű vizsgálati adatok és vizsgálati protokollok megfelelően hozzáférhető helyen való közzététele, hogy akár önjelölt, akár egészségügyi technológiai ügynökségek által megbízott szakemberek is szigorúan ellenőrizhessék a leközölt vizsgálat módszertanát és eredményeit. A klinikai vizsgálatokban használt résztvevői beleegyező nyilatkozat szükséges módosításával a résztvevők megkövetelhetnék adataik későbbi nyilvános hozzáférhetőségét. Adataik nyílt és átlátható anonim közzétételével végre teljesítenénk erkölcsi kötelezettségünket azon hús-vér emberek felé, akik a vizsgálatban való részvételükkel kockázatos orvosi kezelést vállalnak fel, és akiknek ezért cserébe joguk van elvárni, hogy vizsgálati adataik a tudományos szigor elveinek megfelelően kerüljenek felhasználásra. Ezt még a magánélet védelmével és a szellemi tulajdonjogokkal kapcsolatos gyógyszeripari aggályok sem írhatják felül.

Versengő érdekeltségek: 

McHenry és Jureidini a The Illusion of Evidence-Based Medicine: A hitelesség válságának feltárása a klinikai kutatásban (Adelaide: Wakefield Press, 2020) c. könyv szerzőtársai. A GlaxoSmithKline 329. számú paroxetin-tanulmány és a Forest Laboratories citalopram CIT-MD-18 tanulmány elemzése és bírálata során végzett munkájuk töredékéért mindkét szerző díjazásban részesült a Baum, Hedlund, Aristei és Goldman Los Angeles-i ügyvédi irodától. Más releváns, versengő érdekeltségük nincs.

Származási hely és szakértői értékelés:

A cikket külső szakértő nem vizsgálta felül.

Szakirodalom

1 Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med 2006;145:284-93.

doi: 10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008 pmid: 16908919

2 Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-9. doi: 10.1001/jama.286.8.954. pmid: 11509060

3 Doshi P. Pandemrix vaccine: why was the public not told of early warning signs?BMJ

2018;362:k3948doi: 10.1136/bmj.k3948.

4 Jureidini J, McHenry L, Mansfield P. Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of Study 329. Int J Risk Saf Med 2008;20:73-81doi: 10.3233/JRS-2008-0426.

5 Popper K. The Logic of Scientific Discovery. Basic Books, 1959.

6 Bok D. Universities in the Marketplace: The Commercialization of Higher Education. Princeton University Press, 2003.

7 IntraMed. Criteria Used to Develop Influence Score. 2008. https://www.industrydocumentslibrary.ucsf.edu/drug/docs/#id=shbn0225

8 Schafer A. Biomedical conflicts of interest: A defense of the sequestration thesis—Learning from the cases of Nancy Olivieri and David Healy. Journal of Medical Ethics. 2004;30:8-24.

9 Popper K. The Poverty of Historicism. Routledge, 1961: 154-5.

10 Howick J. Exploring the asymmetrical relationship between the power of finance bias and evidence.  Perspect Biol Med 2019;62:159-87. doi: 10.1353/pbm.2019.0009 pmid: 31031303

Az eredeti cikket ezen a linken érheti el:

https://www.bmj.com/content/376/bmj.o702