Antibiotikum barát vagy ellenség? Lehetőségek a rezisztenciakrízis küszöbén

Milyen lehetőségeink, feladataink vannak az antibiotikum-rezisztencia problémájának csökkentésében? Hol a helye ma az antibiotikumoknak, a fitoterápiának és a homeopátiának? Mikor kötelező antibiotikumot használni és mikor kerülendő? Mikor vessük be a homeopátiás gyógyszereket és a gyógynövényeket?

Ilyen és ezekhez hasonló kérdésekre kerestük a választ a MOTESZ és a MHOE közös szervezésében 2016. szeptember 9-én megrendezett interdiszciplináris konferencián.

Az előadóterem zsúfolásig megtelt, több, mint 120 kolléga volt kíváncsi a fenti kérdések integratív megközelítésére, az akadémikus orvoslás és a komplementer, alternatív gyógyítás válaszaira.

A konfenrencia levezetését Dr. Velkey György, az MRE Bethesda Kórház igazgatója vállalta el. 

Felvezetőjében üdvözölte a rendezvényt és kiemelte a téma fontosságát, hiszen az antibiotikum-rezisztencia  sok szakmán átívelő,  határterületi kérdés. Az erről szóló rendezvényekből  nagy hiány van Magyarországon. Dr. Velkey György gyermekorvosi pályája kezdetén az antibiotikum-adás sokszor kommunikációs kérdés volt: hogyan lehet meggyőzni az édesanyát, csökkentve a félelmét, hogy nincsen szükség antibiotikumra. Később intenzíves orvosként a gyógyszerválasztás nagy terhet jelentett a szeptikus páciensek kezelésében. Osztályvezetőként az antibiotikum-politika, a higiénia, a rendszeres kézmosás, a  kórházi fertőzések prevenciója került a  figyelem középpontjába, majd kórházigazgatóként az antibiotikumok gazdasági vonatkozásait tekintette fontosnak. Egészségpolitikusként újra a kórházi fertőzésekkel és az infekciókontrollal kénytelen foglalkozni.

A legnagyobb sorskérdések között kell kezelnünk az antibiotikum-használatot, hiszen az az 500 ezer tonna antibiotikum, melyet az emberiség elfogyaszt 1 év alatt, megjelenik a világunkban, természeti környezetünkben. Ezzel olyan kórokozókat termelünk ki, melyek le fognak győzni minket a jelenlegi trendek szerint. Tehát, ismét egy kommunikációs kérdéssel állunk szemben, egy vészhelyzet kommunikációjával. Ez a kérdés mindenkit érint: a gyógyszerészt, az infektológust, a szakorvosokat a területen és a kórházakban, a komplementer medicinával gyógyítókat, a homeopátiás orvosokat, a kommunikációs szakembereket, de minden egyes pácienst is.  

Dr. Benkő Ria (egyetemi tanársegéd, SZTE Gyógyszerésztudományi Kar, Klinikai Gyógyszerészeti Intézet) előadásában megdöbbentette a hallgatóságot az az arány, miszerint a mezőgazdaság, az állatgyógyászat négyszer annyi antibiotikumot használ, mint  a humán gyógyászat. A humán felhasználás kb. 90%-a a járóbeteg ellátásban (járóbeteg szakellátás és alapellátás) történik. 2015-ben  minden magyar lakosra átlagosan egy doboz antibiotikum jutott, ezzel hazánk a középmezőnybe tartozik Európában. Viszont kedvezőtlen, hogy a gyermekek kiemelkedően sok antibiotikum-terápiában részesülnek, például 2015-ben minden 0-5 éves átlagosan 2 doboz antibiotikumot kapott.

Magyarországon a nyugati megyék majdnem fele annyi antibiotikumot használnak, mint a keleti megyék. Kedvezőtlen trendnek tekintette, hogy a flourokinolonok és a makrolid antibiotikumok felhasználása igen jelentősen emelkedett az utóbbi években, és a  szűk spektrumú penicillinek rovására  nőtt a beta-laktám penicillinek aránya. Európában Magyarországon használják a legnagyobb arányban a fluorokinolonokat, mellyekkel szemben nagyon könnyen alakul ki rezisztencia. Az előadó érdekes adatokat mutatott az antibiotikumterápiás-irányelveknek való megfelelésről. Itt azt vizsgálták, hogy a felírt gyógyszerek milyen arányban felelnek meg a felállított diagnózisoknak. Sajnos, még nagyon messze vagyunk az általános célként elfogadott 80%-os irányelvkövetési aránytól. Fleming szavaival fejezte be az előadását: ha használsz antibiotikumot, akkor használj eleget!

Prof Dr. Ludwig Endre (infektológus, belgyógyász, S.E. Infektológiai tanszék  vezetője, tudományos és oktatási igazgató, Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet) hangsúlyozta, az antibiotikumok alkalmazásának problémája elsősorban differenciáldiagnosztikai kérdés: nem arról van szó, hogy adjunk-e antibiotikumot vagy nem, hanem hogy az a kórkép amivel szemben állunk gyógyítható-e antibiotikummal vagy sem. Egyébként, ha csak antibiotikumokról beszélünk, nagyon leegyszerűsítjük a kérdést, antimikróbiális szerekről kell szóljunk, mivel a fertőző betegségek teljes spektrumára kiterjed a probléma. A légúti infekciók 90%-a vírusos eredetű, tíz légúti betegből csak egynek kellene antibiotikumot adni. A globalizáció új kórokozók megjelenését okozza hazánkban, ilyen, az  pl. Új Delhi Klebsiella törzs, melyet Indiából hoztak Európába .

Az ivóvíz klórozása olyan baktériumtörzseket szelektál, melyek gyakrabban hordoznak rezisztenciát kódoló géneket. Minél több antibiotikumot használ egy földrajzi egység, annál gyakoribb a rezisztencia. Ennek ellenpéldája a Streptococcus pyogenes, ami 80 éve ugyanúgy reagál penicillinre, mint Fleming idején. 1980-90 között sok új antibiotikum jelent meg a piacon, majd 1990-2000 között leálltak az antibiotikum fejlesztésekkel, 2000-2013 között csak alapkutatások folytak, ezt a leállást és hiányt érezzük most. Jó hír azonban, hogy  2013 óta új fejlesztések indultak, sok új készítmény fog megjelenni. Míg a mai antibiotikumok olcsók, addig az újonnan várható antibiotikumok komoly hátránya lesz, hogy nagyon drágák, a napi terápiás adag 30-60 ezer Ft közötti.

Hazánkban nem kellene, hogy rosszak legyenek a rezisztenciaadatok, de hiába használunk kevés antibiotikumot, azokat igen rosszul adjuk, ez okozza a rezisztencia növekedését. Ennek egyik oka, hogy a mikrobiológiai diagnosztika háttérbe szorult, mert a kórházakban megszüntették, kiszervezték a mikrobiológiai laborokat - szakmai érdektelenség, igénytelenség miatt. Szindrómákra, tünetegyüttesre adunk antibiotikumot, anélkül, hogy tudnánk, mi okozza. Ez olyan, mintha EKG vizsgálat nélkül adnánk antiaritmiás szert egy olyan betegnek, akinél rendszertelen pulzust tapintunk.

Ludwig professzor ismertette a hallgatósággal az antibiotikum-használat típushibáit is. Téves gyakorlat a kolonizáció kezelése: torokfájós beteg pozitív torokváladékában lévő Pneumococcus, Staphylococcus aureus kezelése, vagy aszimptomatikus bakteriuria kezelése tartós katétert viselőknél. Ez 15 éve szigorúan tilos! Nagy hiba a szerológiai paraméterek “kezelése”, az AST, a Mycoplasma, Chlamydia antitest alapján indított antibiotikum-kezelés. A szerológiai vizsgálatok helyett sokkal fontosabb lenne a gyorstesztek használata, a CRP és a vérkép vizsgálata, melyekkel jobban elkülöníthetők a vírusfertőzések. Kerülendő az indokolatlan antibiotikum-váltás (fluorokinolon után makrolid), a túl sok széles spektrumú antibiotikum, vagy a megszokáson alapuló antibiotikum használat. 

Dr. Hargitai Réka (háziorvos, homeopata) a KAM (komplementer és alternatív medicina) lehetőségeit beépíti a háziorvosi praxisába, ezzel az integratív szemlélettel profitálnak a legtöbbet a páciensek.

A fertőzések létrejöttének két tényezője, a mikróbák jelenléte és a fogékonyság közül ez utóbbit befolyásolják a KAM terápiák. Céljuk: az öngyógyító folyamatok felerősítésével hozzásegíteni a pácienseket a gyógyuláshoz, és lehetőleg nem terhelni a szervezetet kemikáliákkal. Természetesen ő is alkalmaz antibiotikumot, például pneumoniákban mindig, ugyanakkor szövődménymentes húgyúti infekciókban jó eredménnyel használ fitoterápiát és homeopátiát. 

A KAM terápiák sokkal több időt (megbeszélés, felírás, visszakérdezés) és követést igényelnek a hagyományos terápiáknál, de ezt a páciensek jól fogadják. Nyitottabbak erre a nők, a várandós anyukák, a kisgyermekes szülők és az idősek (költséghatékonyság, illetve a kemikáliák terápiás hatásának hiánya miatt), s összességében azok, “akiknek van idejük önmagukra”, és egészségükért nagyobb felelősséget vállalnak. 

Dr. Sal Péter (házi gyermekorvos, homeopata) előadásának első felében arról beszélt, hogy egy 2004-es OEP által végzett 16-16 praxis adataiból történt felmérés azt mutatta, hogy a homeopátiát használó házi gyermekorvosok szignifikánsan kevesebb antibiotikumot használnak 1 év alatt a többi praxishoz képest. A szerzett egészséges immunkompetencia kialakulásához szükség van gyermekkorban háborítatlanul (antibiotikum nélkül) lezajlott fertőzésekre. A nemzetközi tudományos irodalomban az antibiotikumok alkalmazásának nemkívánatos hatásai közé tartozik a fokozódó atópiás hajlam, a visszatérő fertőzések (otitis media, pharyngitis), sőt, az elhízás és a rákos betegségek is. 

A házi gyermekorvosi praxisban az otitis media kihívásai jelentik az egyik leggyakoribb dilemmát. Az előadás második felében ezért az akut középfülgyulladás (AOM) homeopátiás kezelésének eredményességéről beszélt Sal doktor, és arról, hogy hol a helye a homeopátiának az erre az indikációra vonatkozó protokollban. Egy svájci vizsgálat kimutatta, hogy az AOM homeopátiás kezelése mellett a fájdalom csökkenése és így a gyógyulás is 2,4-szer gyorsabb a placebó csoporthoz képest. Ugyanennek a svájci munkacsoportnak az eredménye alapján 7 év  alatt több ezer középfülgyulladásos gyermek homeopátiás kezelése során mindössze 3 szövődmény keletkezett. Ezidáig 7 vizsgálat igazolja, hogy a homeopátiának helye van az akut középfülgyulladás kezelésének protokolljában. A betegség első 24-48 órájában a várakozást érdemes komplementer, alternatív módszerekkel kiegészíteni, s csak ezután elkezdeni - szükség esetén - az antibiotikum adását. Az a háziorvos, aki elkezdi használni a homeopátiát, kb. felére csökkentheti az antibiotikum adásának gyakoriságát, ezt igazolta Dr. Sebő Zsuzsa házi gyermekorvos kimutatása saját praxisában.

Az eredményes orvos-beteg kommunikációról is hallhattunk dr. Barabás Katalin (docens, SZTE Magatartástudományi intézet) és dr. Radnai Andrea (háziorvos, homeopata, MHOE elnök) előadásából.

Gondolta volna, hogy az orvosoknak tartott kommunikációs tréning felére csökkentette az antibiotikumok felírásának gyakoriságát? És hogy ez a kedvező hatás még 3 és fél év múlva is fennállt? Az időnyomás és a finanszírozási nyomás mellett a “betegnyomás” felelős leginkább az indokolatlan antibiotikum-felírásért. Mindenki ismeri a péntek délután fertőzéssel jelentkező betegek kezelésének dilemmáját? A tanárnő kiemelte, hogy mennyire fontos pácienseink fertőzésekkel és azok kezelésével kapcsolatos ismereteinek, elvárásainak megismerése. Ezekhez igazítva kommunikációnkat elkerülhető, hogy betegeink bizonytalanságait, aggodalmait antibiotikum-igényként értelmezzük, és engedve ennek a vélt igénynek feleslegesen antibiotikumot írjunk fel.

A délelőtti kerekasztal résztvevői egyetértettek abban, hogy ma már megkerülhetetlen az orvosok és a betegek  felvilágosítása az antibiotikumok használatáról - sokszor túl korán és feleslegesen kerülnek bevetésre, ezzel is növelve az antibiotikum-rezisztenciát. Lakossági kampányokra volna szükség, betegedukációra, a jelen és a jövő generációk érdekében. A halasztott antibiotikumfelírás pedig reális célkitűzés, melyben a homeopátiás és egyéb komplementer és alternatív eljárások ma még nem kellően kihasznált lehetőségek. A kerekasztal parázs, egyben konstruktív félórájában ismerős és ismeretlen hangok feszültek egymásnak, érvek-ellenérvek, higgadt szavak és érzelmes gesztusok keveredtek. A szünetben izgatott csevegések, mosolygó arcok, vitatkozó folyosói hangok kísérték az interdiszciplináris konferenciát. 

Probiotikumok használatáról, a probiotikus törzsek rezisztenciájáról, a kiválasztás szempontjairól dr. Karoliny Anna (gyermek gasztroenterológus, Heim Pál Gyermekkórház) beszélt.

Bevezetőjében elmondta: az antibiotikumok okozta allergia vagy hasmenés rontja a terápiás hűséget, a gyógyszerszedés idő előtti abbahagyásához vezethet. A probiotikumokkal bizonyítottan csökkenthetők a mellékhatások, de tudnunk kell, hogy az egyes probiotikus törzsek mely indikációkban hatásosak és a tudományos bizonyítékok alapján kell közülük választanunk. A probiotikus készítmény kiválasztásának további szempontjai: csíraszám, eredet (humán eredet preferált), ellenállóság gyomorsavval, epesavval szemben, megtelepedési, szaporodási képesség a bélben. A doktornő felhívta a figyelmet arra, hogy a probiotikumok hozzájárulhatnak az antibiotikum-rezisztencia terjedéséhez a mobil genetikai elemek átadásával, amennyiben nem elég körültekintően tervezik meg őket. Az anyatejben is jelenlévő Lactobacillus Reuteri a legtöbb antibiotikumra rezisztens, használata biztonságos, hatásosságát számos vizsgálat bizonyítja. 

Érdekfeszítő és magával ragadó előadást hallhattunk dr. Farkas Ritától (állatorvos, homeopata, Magyar Állatorvosi Kamara Alternatív Állatgyógyászati Tagozat). 

Előadásának témája a homeopátiás gyógyszerek hatékony felhasználása az állatorvosi gyakorlatban. A tudományos igényű megfigyeléses vizsgálat eredménye: grafikonokkal illusztrált költségcsökkenés és termelékenység növekedés egy magyarországi pulykatelepen, miután  teljes egészében a homeopátiás kezelésre álltak át a tulajdonosok. Vérömlenyek, aortarepedés, csontlágyulás és talpfekély - néhány azon kórképekből, melyet önmagában a homeopátia megelőzött, illetve meggyógyított. A gyógyszerköltség egyik hónapról a másikra a tizedére csökkent, a takarmányozási szükséglet szintén csökkent, miközben több egészséges pulykát neveltek fel. A gazdasági krízisből a  homeopátiás kezelés húzta ki az állatgazdaságot! 

Dr. Babulka Péter (fitoterapeuta, gyógynövénykutató, egyetemi oktató) nagyon részletes előadásában olyan monográfiákat sorolt fel, ahol az új  fitoterápiás lehetőségek a tünet alapján megtalálhatók. 

Bizonyos gyógynövények - például a kasvirágfajok, teafa, ginseng, macskakarom, valamint a fahéj, szegfűszeg és citromfű illóolajai - használhatók megelőzésre, légúti, szájüregi, húgyúti fertőzések kísérő tüneteinek mérséklésére, valamint utókezelésre, roborálásra és adjuváns kezelésként is. A szakember kiemelte az antibiotikumokkal szinergikus hatást kifejtő gyógynövények jelentőségét, alkalmazásukkal ugyanis kevesebb antibiotikumra van szükség, így a mellékhatás is kevesebb, jobb a gyógyszer biohasznosulása, növekszik a hatásossága.

Hol tart globálisan az antibiotikum-felhasználás? Hol tart globálisan a homeopátiás gyógyítás értékelése? Milyen ajánlásokat fogalmaz meg a brit egészségbiztosító (NHS) és a WHO? Dr. Peter Fisher, az angol királyi család orvosa, a Royal London Hospital for Integrated Medicine kutatási igazgatója valamint a WHO tanácsadó testületének tagja előadásában felhívta a figyelmet a homeopátia hatásosságára, melyet széles körűen, friss adatokkal illusztrált. 

Ilyenek a többezer páciens részvételével lezajlott összehasonlító eredményesség-vizsgálatok (nem RCT-k), amelyek jól leképezik a “valós világ” körülményeit. Erre kiváló példa a bordeaux-i egyetem farmako-epidemiológiai fakultása által vezetett EPI3 vizsgálat. Egy másik európai ország példáját is idézte az előadó: a svájci kormány szakértői a rendelkezésükre álló adatok alapján a homeopátiát “valószínűleg hatásos és biztonságos” gyógymódként értékelték, s ezzel a jelzővel a legerősebb támogatásukról biztosították a homeopátiát.

Dr. Fisher kiemelte: a betegségközpontú gondolkodás ideje lejárt; az embert holisztikusan, az összes betegségének és életmódjának figyelembevételével lehet eredményesen egészségesebbé tenni, meggyógyítani. Hangsúlyozta: a jelenlegi stratégiák nem elegendőek. Nem elég a mikróbák elpusztításában gondolkodni; törekedni kell az egészséges mikrobiális flóra és az immunrendszer erősítésére is. Az antimikrobiális gyógyszereknek számos, vizsgálatokkal is bizonyított hatású, gyógynövény alapanyagú gyógyszer alternatívája van, melyek serkentik az immunfolyamatokat, gyulladásgátló és közvetlen antivirális hatással is rendelkeznek. Éppen ezért a KAM gyógymódok fontos, bár alábecsült részei az egészségügynek, s a WHO 2014-2023 ajánlásnak megfelelően a kormányok feladata, hogy nemzeti szinten bevezetésre kerüljenek. 

Az integratív szemlélet, és a bizonyítottan hatásos, egyben biztonságos, komplementer gyógymódok alkalmazása segíthet az antibiotikum-rezisztencia visszaszorításában. Ez a WHO genfi ajánlásának, valamint az NHS ajánlásnak is egyik kulcspontja, kiegészítve azzal, hogy globális felvilágosító kampányt  szorgalmaznak a lakosság körében. Fisher doktor személyes hangú üzenettel zárta előadását: változtassuk meg a közgondolkodást, a lakosság egészségkultúráját, amire Semmelweis egész élete során törekedett.

Rendezvényünkön örvendetes párbeszéd  zajlott az akadémikus orvoslás és a komplementer medicina képviselői között. Izgalmas előadásokon szembesülhettünk a növekvő antibiotikum-rezisztencia jelenségével és okaival. Több szakmát átívelő problémáról van szó, a megoldásoknak is komplexnek kell lenniük ebben a nehéz kérdésben. Szükség van az antiobiotikum-felírás szorosabb szakmai kontrolljára, mind az orvosok kommunikációjának javítására. A homeopata orvosok praxisa tanúskodik arról, hogy a homeopátia használatával az antibiotikumok használata csökkenthető.